Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo

Uscita quindicesima 3.2 – TRATTAMENTO DELL’ALCOLISMO e Servizi e strutture per il trattamento

3.2.a – Introduzione Luigi Vinante – servitore insegnante di Club

In questo capitolo, Hudolin fa un quadro completo di come i servizi ospedalieri e territoriali affrontavano le problematiche alcol correlate negli anni Novanta in Croazia. In quegli stessi anni, il metodo ecologico verde, meglio definito successivamente ecologico sociale (AES),

Si stava sviluppando anche in Italia, specialmente nelle regioni settentrionali, dove la diffusione dei Club degli Alcolisti in Trattamento era maggiore.

La descrizione risente fortemente del linguaggio allora in uso, che fa riferimento all’alcolista. Al trattamento degli alcolisti, all’alcolismo come disturbo curabile dal punto di vista medico, termini che successivamente sono stati modificati e aggiornati dallo stesso Hudolin. quando è stato più evidente che l’approccio ecologico sociale faceva riferimento alla persona inserita nel suo ambiente familiare e sociale, vista come risorsa piuttosto che come problema.

Di conseguenza anche l’alcolismo ha perso la connotazione di disturbo. Per essere visto come un legame con la sostanza alcol, uno stile di vita, un comportamento socialmente accettato, da modificare, in un contesto di crescita e maturazione.

Concetti di Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo

Questi concetti si sono rafforzati e consolidati negli anni e in particolare dopo il Congresso AICAT di Paestum, nel 2010, che ha cambiato anche la denominazione di «Club degli Alcolisti in Trattamento», in «Club Alcologici Territoriali».

La guerra serbo croata ha interrotto l’evoluzione dei programmi per il controllo dei problemi alcol correlati in Croazia, che attualmente sono fermi al concetto di alcolismo malattia.

Le indicazioni che emergono dalla descrizione dei servizi offerti all’epoca fanno riferimento ai problemi fisici e alle complicanze psichiche, causa o conseguenza del comportamento alcolcorrelato, e comunque in ogni situazione viene sottolineata l’importanza dell’inserimento contestuale della persona e la sua famiglia con PAC nei programmi territoriali, il Club in primo luogo, all’esterno delle strutture sanitarie, nel quale può iniziare un processo di cambiamento del comportamento, necessario per ottenere un risultato duraturo.

Viene inoltre evidenziata l’indispensabile collaborazione efficace dei servizi sanitari e comunitari con i Club in un’alleanza di rispetto reciproco con obiettivi comuni e con un approccio che fa riferimento ai medesimi principi.

Viene chiarito continuamente il fatto che i servizi si debbono principalmente interessare delle complicanze fisiche e psichiche, riducendo quanto prima il ricorso all’ospedalizzazione e favorendo il percorso della famiglia nel Club del territorio. Un cenno merita anche il riferimento al medico, per quanto riguarda l’assunzione di farmaci, compreso il «disulfiram», chiarendo come e chi può deciderne l’uso.

Viene sollecitata anche l’importanza del familiare sostitutivo

 (oggi diremo meglio della «famiglia solidale»), da affiancare a chi è senza la famiglia o ha seri problemi nel ricostruire un ambito familiare valido, situazione questa che trova anche attualmente ostacoli e difficoltà a essere messa in pratica.

Un ulteriore cenno merita la descrizione dell’attività del dispensario alcologico, modalità diurna di organizzazione degli interventi, all’epoca presente anche in Italia (ad es. a Treviso e a Massa Carrara) e oggi sempre più rara, in quanto i Club Alcologici Territoriali organizzano incontri, chiamati Scuole Alcologiche Territoriali (SAT), che forniscono alle persone e alle famiglie inserite nei Club il supporto, le informazioni e la formazione necessari per cogliere al meglio le opportunità offerte dai Club stessi.

Le SAT, quindi, rappresentano nella fase di ingresso nel Club una larga parte degli interventi che fornivano all’epoca i dispensari. La ricerca VALCAT (Valutazione dei Club degli Alcolisti in Trattamento) in Italia, dimostra che arrivare al Club con il supporto di una SAT o di un servizio alcologico del territorio è un fattore prognostico favorevole rispetto all’esito di un’astinenza e una sobrietà prolungate (G. Corlito et al., Lo studio VALCAT, Alcologia, 2014).

3.2.b – Capitolo secondo Hudolin Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo

Molte istituzioni e molti programmi si occupano del trattamento degli alcolisti (NdR Alcolista è il termine usato per indicare la persona con problema alcolcorrelato ed è espressione della cultura medica dell’epoca),

soprattutto in presenza di complicanze organiche o psichiche.

Ne descriviamo brevemente il ruolo che attualmente rivestono, con particolare riguardo all’approccio ecologico-verde (NdR Approccio ecologico-verde era la prima denominazione dell’approccio ecologico sociale, AES). Le recenti scoperte scientifiche sull’alcolismo ne hanno influenzato anche il trattamento

NdR Anche trattamento viene sempre meno utilizzato in quanto una persona o una famiglia non affronta un trattamento al Club, ma si avvia ad un percorso di cambiamento).

Fino a non molti anni fa, e a volte anche oggi, il trattamento consisteva nell’internare l’alcolista in istituzioni psichiatriche secondo la logica:

«così non beve e non dà fastidio».

Oggi l’alcolismo si può trattare con buoni risultati nelle strutture territoriali. Dipende naturalmente dalla gravità del caso

(NdR Oggi si preferisce sempre parlare di persone come risorsa e quindi non di «casi clinici», nel Manuale il debito di Hudolin verso il linguaggio medico è significativo) e dalla disponibilità di servizi e di operatori che vogliono occuparsi degli alcolisti.

Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo

L’esperienza degli ultimi decenni dimostra che l’alcolismo è un disturbo curabile. Un efficace trattamento permette di conseguire risultati positivi nel 60-70% dei casi. In questo capitolo ci occupiamo del trattamento e della sua organizzazione in un’ottica di gruppo allargato e di coinvolgimento della comunità, piuttosto che in un’ottica centrata e rivolta al singolo caso.

Nel pianificare il trattamento bisogna tener conto dei metodi adottati a livello nazionale, della flessibilità dei programmi, del contesto socio politico, dei costi di gestione e della disponibilità di operatori.

Anche il trattamento migliore, che magari potrebbe dare risultati eccellenti a livello di singoli casi, non avrà alcun valore se non può essere adottato su scala nazionale per ragioni tecniche, economiche, sociali o di altra natura (NdR È evidenziato il fatto che i Club Alcologici Territoriali, oltre ad un risultato importante nella soluzione dei PAC, hanno avuto in quegli anni una diffusione in tutt’Italia anche se in misura territorialmente disomogenea (soprattutto tra Nord e Sud, che corrisponde allo squilibrio socio culturale del nostro Paese).

È essenziale che i programmi territoriali siano sostenuti adeguatamente e assolvano al compito di coordinamento

effettivo di tutte le iniziative che in quel dato territorio si occupano del controllo dei disturbi alcolcorrelati a livello di prevenzione primaria, secondaria e terziaria. Bisogna assolutamente evitare di attivare servizi che si sovrappongano o precostituire situazioni in cui vi siano utenti che ricevono più del necessario, e molti altri privi dei servizi indispensabili di cui hanno bisogno.

Trattamento ospedaliero Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo

Ogni famiglia dovrebbe poter scegliere il programma, e poi seguirne il trattamento, senza però valersi contemporaneamente di altri trattamenti. È anche un problema di principio o addirittura etico.

Bisogna tendenzialmente evitare l’ospedalizzazione, se non sussistono particolari indicazioni. Risultati di gran lunga migliori si ottengono con il trattamento territoriale, che permette tra l’altro all’alcolista di non assentarsi dal lavoro. Oggi esistono diversi programmi alternativi al trattamento ospedaliero classico. Tra questi meritano almeno un cenno i diversi tipi di trattamento a livello di ospedalizzazione parziale.

Molti alcolisti vengono curati in strutture ospedaliere, anche se potrebbero essere direttamente avviati a frequentare i Club degli alcolisti in trattamento (NdR Nel 2010, con il Congresso di Paestum dopo una capillare consultazione territoriale, è stata cambiata la denominazione in «Club Alcologici Territoriali». Tale decisione, presa a larga maggioranza, ha lasciato una minoranza di Club che ha mantenuto il vecchio nome).

Gli alcolisti possono essere curati (NdR Qui il riferimento alla cura medica tradizionale è evidente) sia in reparti ospedalieri che in servizi territoriali.

I diversi tipi di trattamento dell’alcolista e della sua famiglia si differenziano ovviamente per i fondamenti teorici su cui si basano. Bisogna anzitutto chiedersi fino a che punto si giustifichi l’ospedalizzazione; in un certo numero di casi sarà opportuno ricorrervi, però bisogna chiarire bene quali ne sono le indicazioni.

Sul trattamento ospedaliero degli alcolisti e sulle difficoltà che ne derivano sono stati pubblicati negli ultimi anni numerosi lavori (Reading A., 1974; Galanter M. e coll., 1976; Beresford T.P., 1979; Galanter M., 1982; Lewis D.C. e coll., 1983; Smith J.W., 1983; William C. e coll., 1985; Mitchell W.D., 1986). L’alcolista, in linea di principio, deve essere curato al di fuori della struttura ospedaliera; deve risolvere determinate difficoltà di ordine familiare e sociale, e non lo potrà mai fare se gli è impedita una normale vita di relazione e se viene forzatamente allontanato dal suo contesto abituale di riferimento.

Abbiamo già descritto la possibile necessità di ospedalizzazione nel trattare alcune sindromi legate al bere e all’alcolismo (NdR Per alcolismo si intende il particolare legame di una persona-famiglia con la sostanza alcolica, pertanto ci sono tanti alcolismi quante sono le persone che ne fanno uso).

Le indicazioni per il trattamento ospedaliero degli alcolisti si possono così riassumere:

  • Il trattamento in ospedale è sempre indicato in presenza di un quadro clinico dato da patologie organiche ascrivibili all’alcol, sia per accertare lo stato del paziente, che per porre una diagnosi differenziale o instaurare una adeguata terapia.
  • Questo anche nel caso in cui il disturbo non sia da ascrivere all’alcol, in quanto molte patologie, che interessano organi diversi e che si manifestano nel corso dell’alcolismo, possono avere cause diverse.
  • Ad esempio, non tutte le cirrosi epatiche sono da attribuire all’alcol, e altrettanto dicasi per l’ematoma subdurale o la psicosi di Korsakov. Talvolta alcune di queste patologie presentano quadri clinici di acuzie. In questi casi la decisione sull’eventuale ricovero spetta al medico. In base al quadro clinico, il paziente verrà accolto nel reparto più idoneo o, in caso di una particolare emergenza, nel reparto di terapia intensiva.
  • Per esemplificare: i casi di cirrosi epatica verranno ricoverati nei reparti di medicina, i traumi in ortopedia, gli ematomi subdurali in neurochirurgia, i comi in terapia intensiva (NdR Le descrizioni dei servizi sanitari per il trattamento e il controllo dei problemi alcolcorrelati riguardano essenzialmente il sistema sanitario della Croazia al tempo dell’edizione di questo Manuale.

Bisogna sempre ricordare che con il ricovero non ha ancora avuto inizio il trattamento dell’alcolismo. Deve essere chiaro che si è provveduto soltanto alla diagnosi e alla cura dell’organo malato. Solo in alcuni Paesi si procede contemporaneamente a iniziare il trattamento del disturbo principale, cioè dell’alcolismo.

Sarebbe opportuno attivare in ogni ospedale, a disposizione di tutti i reparti, un centro di informazione e motivazione al trattamento dell’alcolismo.

In questa sede potrebbe iniziare anche il trattamento della famiglia nella comunità multifamiliare. Se il trattamento in un reparto o in un ospedale non è possibile, bisognerebbe mettersi immediatamente in contatto con quel reparto o quel servizio dove si può iniziare il trattamento, non appena le condizioni del paziente lo permettano.

Ancora prima andrà inserita nel Club degli alcolisti in trattamento la famiglia (Hudolin Vl., 1989). Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo

Se il trattamento, finalizzato all’astinenza e a modificare lo stile di vita dell’alcolista, non viene iniziato al momento dell’ingresso in ospedale, sarà inutile consigliare, al momento della dimissione, di diminuire il bere o di astenersene del tutto. Anche il consiglio di presentarsi al Club degli alcolisti in trattamento cadrà nel vuoto.

L’inserimento nel Club dovrebbe sempre precedere il ricovero in ospedale, a meno che non si tratti di ricoveri d’urgenza.

A volte si è di fronte a situazioni di acuzie, nelle quali è indicato il ricovero d’urgenza. Abbiamo già visto che non vi sono indicazioni per il ricovero dell’alcolista, se non in presenza di precise patologie organiche o psichiche; lo stesso vale per i ricoveri d’urgenza.

Il ricovero urgente può essere indicato nei casi di intossicazione acuta da alcol o nelle complicanze acute di patologie organiche o psichiche di origine alcolica.

In caso di grave intossicazione acuta da alcol si provvederà al ricovero in un reparto di terapia intensiva. Attualmente si consiglia di organizzare negli ospedali regionali dei centri speciali di terapia intensiva rivolti alla cura dei casi di intossicazione acuta da alcol.

Anche se non vi sono ancora farmaci certi per accelerare il processo di metabolizzazione dell’alcol o per facilitarne l’eliminazione, nel reparto di terapia intensiva possono essere adottate tutte le misure volte a garantire le funzioni vitali, fino al ritorno alla completa sobrietà. Nel contempo potranno essere fatti tutti gli esami necessari. In qualche caso si sottoporrà il paziente a emodialisi (Durakovic Z. e coll., 1988).

Talvolta, nella fase di intossicazione acuta, il metabolismo del glucosio è alterato. In questi casi occorre intervenire con tempestività, per evitare che il paziente passi dal coma alcolico ad un coma ipo o iperglicemico.

Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo

 Lo stesso discorso vale nel caso di intossicazione combinata di alcol etilico e metilico. Poiché possiamo avere altre gravi complicanze, in presenza dello stato di intossicazione acuta, è opportuno provvedere molto rapidamente alla diagnosi differenziale per garantire ogni altro intervento necessario. Particolare attenzione va rivolta all’eventuale presenza di un ematoma subdurale, dell’intossicazione da altre sostanze, ad esempio psicofarmaci, e di comi di diversa eziologia. Contemporaneamente al trattamento in terapia intensiva, si procederà al colloquio con i familiari e con le altre persone significative per l’alcolista.

Se il paziente che presenta un quadro di intossicazione acuta da alcol

non risulta essere un alcolista (NdR Oggi la definizione «alcolista» è superata in via teorica e si avvia a esserlo nella pratica. Ogni consumo che causa problemi è considerato un comportamento a rischio e merita di essere avviato ad un programma che ne sostenga il cambiamento dello stile di vita e si tende all’inserimento precoce nel Club), sarà necessario inserirlo, al termine della cura, nel programma di educazione e di istruzione sanitaria. Poiché di solito il periodo di ospedalizzazione è breve, bisognerà approfittare di questo lasso di tempo per coinvolgere l’intera famiglia nei programmi di educazione e di istruzione sanitaria, che il servizio alcologico o il reparto di alcologia o il Club degli alcolisti in trattamento organizzano nel territorio dove il paziente risiede.

Se esiste, sarà il Centro alcologico territoriale a occuparsi dell’attività di istruzione e di educazione alla salute. Quando si ha a che fare con casi di alcolismo, il trattamento deve essere fatto secondo la metodologia complessa come l’abbiamo descritta.

Il ricovero urgente sarà indicato anche nei casi in cui si è in presenza di una patologia alcolcorrelata in fase di scompenso acuto: pancreatite acuta, stato di male epilettico, cirrosi epatica scompensata, ecc. Anche in questi casi bisognerà poi trattare l’alcolismo come abbiamo già detto.

Il ricovero d’urgenza può essere indicato anche nei casi di complicanze psichiche acute, il delirium tremens, ad esempio; è opportuno in presenza di stati di de-pressione grave e in ogni caso di tentato suicidio. È comunque fondamentale iniziare il trattamento parallelo dell’alcolismo. In via del tutto eccezionale, sarà necessario ricorrere talvolta al ricovero urgente nei casi in cui l’alcolista presenta una crisi di aggressività e può essere di pericolo per sé o per gli altri.

Qualche volta l’alcolista vive in situazioni di disagio sociale così grave che il ricovero d’urgenza diventa l’unico modo per iniziare l’astinenza

e, se necessario, la terapia medica. Il trattamento dell’alcolismo è quello consueto. In qualche caso, peraltro raro, bisognerà ricoverare anche quegli alcolisti che si trovano ormai in uno stadio avanzato, e per i quali il trattamento extraospedaliero non ha sortito gli effetti sperati e non ha permesso il raggiungimento dell’astinenza. Sappiamo infatti che per iniziare il trattamento bisogna assolutamente essere astinenti. Anche in questi casi, non si può pensare di ottenere un buon risultato senza il coinvolgimento della famiglia e del Club degli alcolisti in trattamento. Se si tratta di una persona senza famiglia, bisogna provvedere a inserire nel Club dei familiari sostitutivi, ad esempio degli amici, dei conoscenti, dei vicini di casa, dei volontari.

Come abbiamo più volte detto è fondamentale che in tutti i casi descritti, da subito o non appena le condizioni del paziente lo consentano, si inizi il trattamento dell’alcolismo, coinvolgendo l’intera famiglia e inserendola nel Club degli alcolisti in trattamento. Con le terapie intensive e con le cure mediche specialistiche si curano le complicanze dell’alcolismo, ma non si cura l’alcolismo e non si risolve il problema di fondo, che è costituito dal legame particolare fra l’individuo e l’alcol. Il periodo di ospedalizzazione dovrebbe essere ridotto al minimo.

Appena possibile, l’alcolista dovrebbe essere inserito nei programmi territoriali o quantomeno in un programma ospedaliero alternativo: ospedale di giorno, ospedale di notte, ospedalizzazione del fine settimana, ospedalizzazione parziale. Il trattamento al di fuori della struttura ospedaliera, come ad esempio il trattamento nel Club degli alcolisti in trattamento, ha senza dubbio maggiore efficacia. Se necessario, le cure mediche possono continuare, ambulatorialmente, presso il medico di base o presso lo specialista.

Oggi, nei programmi di educazione sanitaria, nei Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo

si presta grande attenzione al rapporto costi benefici. Poniamo che si decida di curare tutti gli alcolisti in ospedale: a parte il fatto che non si otterrebbero grandi risultati, la cosa è improponibile da un punto di vista economico. In Italia si suppone che esistano dai 2 ai 3 milioni di alcolisti (NdR I bevitori problematici in Italia sono solamente in piccola parte conosciuti ai servizi, la stragrande maggioranza viene allo scoperto quando la situazione diventa piuttosto grave): il costo del loro trattamento sarebbe insostenibile.

Fino a 10-20 anni fa, era raro che l’alcolista venisse sottoposto a trattamento. Si curavano sì le conseguenze dell’alcolismo, però non ci si preoccupava di risolvere il problema di fondo, cioè l’alcolismo stesso.

Era opinione diffusa che poco o nulla potesse essere fatto per l’alcolista, secondo il detto «una volta alcolista, sempre alcolista». Oggi ci si è resi conto che, nella maggior parte dei casi, il problema può essere risolto, o migliorato in modo significativo, o quanto meno si può ottenere un’astinenza (NdR L’astinenza, condizione necessaria per iniziare un percorso di crescita e maturazione, è solamente un primo passo che va incrementato con la ricerca della sobrietà, intesa come cambiamento durevole di stile di vita) duratura.  

È successo così che alcuni medici hanno intravisto la possibilità di «salvare» un certo numero di posti letto — la tendenza è oggi quasi ovunque quella di ridurre i posti letto in ospedale — e di affermarsi professionalmente come alcologi.

Per questo ha cominciato a diffondersi l’idea che il trattamento dell’alcolista deve essere perlomenoiniziato in ospedale. Spesso, chi la pensa così, non fa poi nulla per organizzare un lavoro stabile con l’alcolista e la sua famiglia, e neppure partecipa all’organizzazione della rete di protezione e promozione della salute sul territorio.

Bisogna definire con chiarezza qual è il ruolo dell’ospedale nella rete territoriale e nei Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo

È evidente che in un certo numero di casi il ricovero e la terapia ospedaliera sono assolutamente indicati. La struttura ospedaliera deve però svolgere anche altri compiti: accanto alla cura medica, va iniziato il trattamento. A questo dovrebbe provvedere il reparto di alcologia o il servizio alcologico. Si potrebbe organizzare, a questo scopo, all’interno dell’ospedale, un ambulatorio o un centro di informazione alcologico.

Nello stesso tempo si deve provvedere all’inserimento della famiglia dell’alcolista nel Club degli alcolisti in trattamento. L’ospedale, se dispone di personale preparato in campo alcologico, può assumersi il compito della formazione permanente degli operatori (NdR Non è chiaro quali siano gli operatori a cui Hudolin si riferisce, presumibilmente quelli dell’ospedale. Gli operatori dei Club, oggi definiti servitori-insegnanti secondo le ultime indicazioni di Hudolin, sono inseriti in un percorso continuo di Educazione Ecologica Continua attivata dalle Associazioni dei Club in collaborazione con i servizi di alcologia se sono presenti nel territorio di competenza dell’Associazione organizzatrice). L’ospedale inoltre può svolgere, assieme alla pratica clinica di lavoro, una importante attività di ricerca scientifica.

Trattamento dispensariale per i Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo

Il trattamento nel dispensario (NdR Il dispensario alcologico in Italia è stato abbandonato, sostituito dei Servizi di Alcologia o dai Servizi per le Dipendenze o Tossicodipendenze (SERD o SERT), che organizzano al proprio interno équipe per le attività alcologiche) viene consigliato alle persone che non presentano disturbi gravi e che hanno conservato una discreta consapevolezza nei confronti dei loro problemi.

Si tratta di persone per certi versi selezionate, che si presentano spesso spontaneamente per il trattamento. Il trattamento può essere organizzato anche attraverso strutture di tipo consultoriale. Tutto questo nel caso in cui non sia possibile il trattamento nel Club degli alcolisti. La possibilità di far accedere casi più o meno gravi in questi servizi dipende da una serie di fattori: il numero di operatori disponibili, la collaborazione esistente fra il servizio stesso e i programmi ospedalieri e territoriali, il servizio sociale e tutte le altre istituzioni della comunità.

Nel futuro vi sarà la tendenza a favorire il trattamento esclusivamente nelle strutture e nei programmi territoriali. Oggi invece prevalgono ancora i programmi tradizionali, che molte volte prevedono che la cura dispensariale preceda l’ingresso nel Club. Nella Repubblica di Croazia i dispensari dipendono dal servizio sanitario di base. I dispensari alcologici molto spesso curano l’alcolista e la sua famiglia attraverso l’ospedalizzazione parziale e di rado l’attività del dispensario è ancorata al territorio. I servizi specialistici, come ad esempio il dispensario, dovrebbero agire d’intesa con i Club degli alcolisti in trattamento, provvedendo subito a indirizzarvi la famiglia.

Il dispensario è nato prima della seconda guerra mondiale

per l’assistenza agli ammalati di tubercolosi polmonare. In seguito, sulla base di questo modello, furono organizzati dispensari per altre patologie: per la cura delle malattie veneree, per i problemi dei bambini e dei giovani, per i soggetti con disturbi psichici. Talvolta il dispensario viene equiparato al consultorio.

Il dispensario, nell’accezione classica, è una struttura che si occupa globalmente, su un territorio, di un dato problema sanitario, a livello di prevenzione sia primaria che secondaria e terziaria. Particolare importanza rivestono le attività di prevenzione, le ricerche epidemiologiche sul territorio, la diagnosi e la cura precoce dei soggetti che manifestano il disturbo. Di solito si tratta di disturbi a carattere cronico. Il dispensario può anche offrire forme di ricovero a tempo parziale, sul tipo dell’ospedale di giorno, o di qualche ora in più giorni della settimana. Operano nel dispensario, oltre al medico, l’infermiere professionale, l’assistente sociale e l’operatore volontario. I dispensari operano in stretto contatto con i programmi e con i servizi di prevenzione primaria. I consultori, per parte loro, sono rivolti più alla diagnostica e alla cura che alla prevenzione.

I primi dispensari pensati per l’alcolismo non erano molto diversi dai dispensari per le malattie polmonari. Col tempo le modalità di intervento si sono differenziate e il dispensario alcologico è stato sempre più utilizzato per il trattamento della famiglia dell’alcolista, finendo per trascurare le altre attività sul territorio. Il dispensario divenne un’alternativa al trattamento ospedaliero classico. L’alcolista veniva accolto per il trattamento insieme alla famiglia e ai membri della comunità più significativi per la famiglia stessa. Il trattamento, della durata di alcune ore, si svolgeva una o più volte alla settimana. Spesso si trascurava di inserire la famiglia nel Club.

Oggi il dispensario ha perso il suo significato originale

per diventare una forma di ospedalizzazione parziale. È difficile però sostituire il termine, perché ormai è profondamente radicato nel linguaggio in uso. Il dispensario non prevede il trattamento medico classico, nonostante la presenza del medico, dello psicologo, dell’infermiere professionale, dell’assistente sociale e nonostante nel dispensario si faccia la diagnosi, la visita medica e si provveda anche a varie cure elementari. Di norma il dispensario opera in stretto contatto con l’ospedale, con i medici dei programmi e dei servizi di prevenzione primaria e con le organizzazioni del lavoro presenti sul territorio di sua competenza.

La prassi di tenere da 1 a 6 mesi la famiglia nel dispensario prima dell’inserimento nel Club è segno della medicalizzazione del programma (NdR La medicalizzazione delle persone e delle famiglie con PAC è ancora molto sentita e talvolta anche cercata dalle persone con PAC.

Da una parte, solleva la persona da una corresponsabilità, dall’altra ostacola il prendersi carico del proprio cambiamento, tornando al vecchio concetto di malattia, principale cambiamento paradigmatico che Hudolin ha proposto al Congresso Italo-Jugoslavo dei Club tenutosi a Opatja nel 1985). In questo modo si favorisce l’instaurarsi di un rapporto di dipendenza della famiglia dal dispensario e si finisce col provocare l’abbandono del trattamento dopo la dimissione dal dispensario. La famiglia, al momento dell’inserimento nel Club, non supera l’impatto con questa realtà tanto diversa da quella del dispensario ed entra in conflitto con il Club. Molto spesso la permanenza prolungata nel dispensario favorisce l’isolamento della famiglia dalla comunità locale.

Altre modalità di trattamento

Accenniamo qui di seguito a varie altre modalità di trattamento. Il trattamento negli ambulatori neuropsichiatrici, neurologici, psichiatrici e alcologici viene fatto sul modello del trattamento attuato nei servizi dispensariali. In questi ambulatori si accettano essenzialmente pazienti dimessi dall’ospedale, che vi continuano il trattamento. Talvolta vi si ricorre per una diagnosi iniziale.

Questi servizi devono collaborare con i servizi territoriali, con i dispensari, con le agenzie del lavoro e con i Club degli alcolisti in trattamento. È essenziale la collaborazione con il medico di base, con l’infermiere del territorio e con l’assistente sociale. In questi ambulatori si possono trattare le complicanze mediche molto meglio che nel dispensario. Anche in questo caso è opportuno l’inserimento dell’alcolista e della sua famiglia nel Club. Chi opera nel dispensario o in ambulatorio dovrebbe avere esperienza diretta dei Club degli alcolisti in trattamento.

In presenza di un quadro clinico di pertinenza neurologica, l’alcolista va ricoverato in questo reparto. A conclusione del trattamento neurologico, il paziente va trasferito in un servizio di alcologia.

Non appena le condizioni del paziente lo consentono, bisogna iniziare il trattamento dell’alcolismo, coinvolgendo l’intera famiglia e inserendola nel Club degli alcolisti in trattamento. Ricordiamo che in alcuni reparti di neurologia esiste anche un servizio specifico di alcologia.

In presenza di gravi disturbi psichici causati dall’alcolismo, ad esempio il delirium tremens, o quando l’alcolismo è combinato con una malattia psichica, ad esempio la depressione, il paziente va ricoverato in un reparto psichiatrico.

Se questo non è specificamente attrezzato per il trattamento dell’alcolismo, il paziente vi resterà per il tempo strettamente necessario a risolvere il disturbo di pertinenza psichiatrica, e sarà quindi affidato al servizio di alcologia.

Non appena le condizioni del paziente lo consentano, bisogna iniziare il trattamento dell’alcolismo. Nello stesso tempo si deve provvedere all’inserimento della famiglia dell’alcolista nel Club.

In Croazia gli ospedali psichiatrici sono attrezzati per il trattamento di tutte le forme di alcolismo e sono in atto modalità di collaborazione con i Club. È bene che negli ospedali psichiatrici siano predisposti programmi per gli alcolisti, magari in un apposito reparto alcologico che operi in stretto collegamento con il Centro alcologico territoriale. Già durante il periodo della degenza, l’alcolista e la sua famiglia vanno inseriti nei Club degli alcolisti in trattamento.

Se invece in zona non vi sono ospedali psichiatrici, il paziente verrà indirizzato agli eventuali servizi psichiatrici di quel territorio e trattato secondo le modalità abituali.

Il trattamento può essere svolto nei Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo

nei centri specialistici creati espressamente per la cura dell’alcolismo (NdR In Italia ci sono alcuni Centri anche di degenza, dedicati all’inserimento delle persone con PAC, che forniscono un servizio medico-psico-sociale e che adottano la metodologia di Hudolin, favorendo l’inizio di percorsi nelle situazioni più complesse).

Negli ultimi anni sono nati in alcune repubbliche e in alcune regioni della Jugoslavia dei centri per lo studio e il controllo dell’alcolismo e delle altre dipendenze o sono stati creati appositi reparti alcologici nelle strutture ospedaliere esistenti. Centri di questo genere sono sorti a Zagabria, Belgrado, Sarajevo, Ljubljana, Skopje. Analoghe strutture sono state aperte in Italia, o stanno per essere attivate. Questi centri trattano tutte le forme di alcolismo e sono organizzati secondo modelli diversi: ricovero totale, ospedale di giorno, ospedalizzazione parziale, ecc.

Naturalmente, il trattamento complesso attuato in questi centri non andrà a buon fine se non si provvede all’inserimento dell’alcolista nei Club e senza uno stretto rapporto di collaborazione con i programmi esistenti sul territorio. Il trattamento nel Club degli alcolisti costituisce il modello più semplice ed è anche quello che garantisce i risultati migliori.

Può sostituire benissimo tutti i modelli fin qui visti, soprattutto laddove esiste un dispensario e dove c’è un buon rapporto di collaborazione tra questo e i Club.

Soprattutto deve esserci stretta collaborazione tra i Club e il servizio sanitario di base (NdR La collaborazione pubblico privato, dove funziona e lavora con efficacia, è una risorsa forte per la comunità locale, sia per la prevenzione secondaria (in particolare per l’individuazione e l’inserimento precoce delle famiglie nel Club) che per quella primaria, per quella che oggi chiamiamo autopromozione e autoprotezione della salute).

Naturalmente, già durante il periodo della degenza e del trattamento presso la struttura ospedaliera o territoriale, l’alcolista va inserito nel Club degli alcolisti in trattamento.

Vi sono alcolisti condannati

e detenuti per reati diversi, per i quali il giudice nell’emettere la sentenza ha previsto che si debbano obbligatoriamente curare per l’alcolismo. Per questi particolari pazienti, va predisposto un apposito programma che comprenda sia l’inserimento della famiglia nel Club degli alcolisti in trattamento che un primo contatto del detenuto alcolista con il Club.

Si tratta di creare un legame tra il detenuto e quel Club dove sarà inserito una volta scontata la pena. Ove possibile, è opportuno che l’alcolista acceda al Club già durante il periodo di detenzione. Va detto che molte volte, come è facilmente immaginabile, si incontrano non poche difficoltà nell’introdurre in carcere il trattamento con la comunità multi familiare.

A completare il quadro delle strutture rivolte al trattamento dell’alcolismo, meritano un cenno anche i reparti di terapia intensiva. Qui sono accolti i pazienti con intossicazione acuta da alcol, bevitori occasionali o alcolisti, per la disintossicazione e per programmi di informazione e di educazione alla salute.

Il trattamento degli alcolisti può essere garantito anche da altre strutture: ambulatori di medicina generale, reparti di medicina interna, traumatologia, chirurgia. È sempre possibile organizzare, nell’ambito di questi reparti, un servizio di tipo dispensariale per il trattamento complesso dell’alcolismo.  

Il medico di base

(NdR Hudolin ha sempre ritenuto il medico di base o di famiglia uno snodo insostituibile per far emergere i problemi alcolcorrelati della comunità, in quanto è a conoscenza stretta dei suoi utenti.

A tutt’oggi sarebbe auspicabile un coinvolgimento maggiore di questa figura nei programmi territoriali, unitamente agli altri operatori che collaborano con lui, costituisce un nodo importante della rete dei servizi sanitari sul territorio, ai fini del controllo dei disturbi alcolcorrelati. Faremo una dettagliata esposizione di questo modello di trattamento più avanti.

Anche il medico del lavoro si occupa con crescente frequenza del trattamento degli alcolisti, coadiuvato dai servizi di assistenza sociale delle aziende più importanti. Club degli alcolisti in trattamento vengono fondati in diverse aziende e vi si sviluppano programmi per il controllo dei disturbi alcolcorrelati.

Non bisogna dimenticare che oggi la maggior parte degli alcolisti può essere curata con programmi alternativi al ricovero ospedaliero tradizionale. Fra i programmi alternativi i più seguiti sono l’ospedale di giorno, l’ospedale di notte, il trattamento del fine settimana. Naturalmente non deve mancare la stretta collaborazione con i Club degli alcolisti in trattamento, dove fin dall’inizio vanno indirizzati l’alcolista e la sua famiglia.

Nell’ospedale di giorno il trattamento è limitato all’arco della giornata. Qui il paziente segue il programma complesso, nella comunità multifamiliare, e gli viene data una opportuna informazione e educazione alla salute. Qualora se ne presenti la necessità vengono diagnosticate e curate eventuali complicanze mediche alcolcorrelate. Il programma di un ospedale di giorno bene organizzato deve avere due caratteristiche fondamentali: l’intensità e il coinvolgimento nei confronti dell’alcolista.

Il programma può essere condotto in gruppo o in una comunità allargata. Di norma il primo colloquio (NdR Da sempre viene data molta importanza al primo colloquio, sia nei servizi che nei programmi territoriali centrati sui Club.

È un po’ un’occasione per accogliere e dare un’impronta positiva all’incontro con la persona-famiglia, che inizia un percorso. Può essere il biglietto da visita che favorisce o ostacola e perciò un momento delicato che non va sprecato.

È un momento di reciproca conoscenza tra famiglia e Club, in questo caso lo svolge il servitore-insegnante una mezzora prima dell’inizio dell’incontro del Club in cui la famiglia verrà inserita) con l’alcolista e con la sua famiglia sarà condotto da un operatore professionista o da un volontario che lavorano nel programma. Solo in via del tutto eccezionale, e se ci sono operatori competenti, può essere eseguita la visita medica.

La somministrazione di farmaci, sia l’Antabuse® che quelli eventualmente prescritti per le complicanze, avverrà solo dopo la visita medica e su prescrizione del curante.

La differenza di fondo fra il trattamento presso l’ospedale di giorno e il trattamento con l’ospedalizzazione parziale è che nel primo caso l’alcolista è impossibilitato a svolgere la normale attività lavorativa, perlomeno nei giorni del trattamento. I pasti vengono consumati presso la struttura ospedaliera e alla sera l’utente rientra in famiglia. I familiari accedono all’ospedale di giorno per qualche ora o per tutta la giornata e sono coinvolti nel trattamento.

Il trattamento nell’ospedale di giorno nei Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo

è particolarmente indicato nei casi in cui l’alcolista non è in grado di svolgere il proprio lavoro, nei casi in cui il sostegno familiare manca completamente o è insufficiente e in genere in tutti i casi in cui neppure con il massimo impegno l’alcolista sarebbe in grado di astenersi dal bere senza un sostegno particolarmente forte.

L’ospedale di notte è indicato nei casi in cui l’alcolista è in grado di svolgere il proprio lavoro; in questo modo l’alcolista può lavorare durante il giorno e seguire un programma intenso nelle ore serali. È indicato anche nel caso in cui l’alcolista non abbia famiglia o abbia alle spalle un sostegno insufficiente da parte della famiglia e degli amici.

L’ospedalizzazione parziale (NdR Con questo termine ci si riferisce ad ogni programma notturno o diurno (night-hospital e day-hospital della terminologia anglosassone, diffusa oggi anche in Italia) di accesso ad un ciclo di ricovero ridotto nel tempo, rispetto al cosiddetto ricovero «a ciclo continuo» (24 h/24).

È un’eredità di tutte le alternative all’ospedalizzazione psichiatrica messe in atto dai programmi «alternativi» della psichiatria sociale nel secondo dopoguerra: a rigore dovrebbero rientrare in questa categoria sia l’ospedale di giorno che l’ospedale di notte.

In pratica si indica con questo termine quel modello di trattamento che prevede l’accesso dell’alcolista alla struttura solo per qualche ora in certi giorni della settimana, comunque al di fuori dell’orario di lavoro. Il programma svolto è molto intenso e prevede il trattamento in comunità multi familiare e il programma di informazione e di educazione alla salute.

Con il termine di ospedale del week-end nei Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo

si designa quel modello che prevede il trattamento dell’alcolista e della sua famiglia nella comunità multifamiliare solo al sabato oppure al sabato e alla domenica. Durante la settimana l’alcolista vive in famiglia e svolge la normale attività lavorativa. L’ospedale del week-end provvede al trattamento durante il giorno e, in alcuni casi, quando indicato, all’ospedalizzazione per due giorni.

Di recente in alcuni Paesi si sono andati sviluppando altri modelli alternativi di trattamento. Fra questi è frequente il trattamento nelle cosiddette comunità di accoglienza, comunità dove l’alcolista vive e lavora per un periodo anche prolungato.

Ad ogni modo, quale che sia il tipo di trattamento nei Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo

proposto all’alcolista e alla sua famiglia, il punto di forza resta la figura e la personalità dell’operatore. È assolutamente indispensabile che si crei un clima emozionale favorevole e che si instauri un rapporto di reciproca fiducia.

L’operatore deve essere profondamente convinto della validità della sua proposta e agire conformemente a questa

(NdR Gli operatori dei servizi lavorano tanto meglio quanto più condividono l’approccio ecologico sociale, messo a punto da Hudolin, e collaborano efficacemente con i Club presenti nel loro territorio). Da ultimo accenniamo anche al servizio di ascolto telefonico l’AICAT e anche associazioni locali si sono dotate di servizi di ascolto e di primo contatto telefonico), svolto di solito con orario continuato, 24 ore su 24, oppure solo durante il giorno o solo durante la notte.

È una possibilità offerta all’alcolista di comunicare,

di chiedere magari aiuto per i suoi problemi e di essere messo in contatto con chi potrà aiutarlo a risolverli. In certi Paesi questo servizio telefonico viene largamente pubblicizzato e la chiamata è del tutto gratis anche i Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo

leggi l’articolo precedente http://www.acatbrescia.it/alcolisti-in-brescia/

seguici su facebbok https://www.facebook.com/HudolinV

Un commento su “Servizi e strutture per il trattamento dell’alcolismo”

  1. Riflessioni 15° uscita:

    L’amico Luigi ci introduce ai vari trattamenti più o meno efficaci che lo Stato,in concomitanza con le strutture ospedaliere,mette al servizio della comunità,e che Hudolin vede come valori aggiunti,a patto che ci sia rete viva e costruttiva coi Clubs.Questo avviene efficacemente in Trentino,dove Luigi risiede,e ce ne porta testimonianza, lì la rete funziona,i Clubs sono in certi casi all’interno di strutture ospedaliere di vario genere,e comunque sempre presi in forte considerazione dalle stesse.
    Anche Hudolin, parlando dei trattamenti ospedalieri,insiste sull’importanza di indirizzare la famiglia al Club,e all’ospedale di curare i danni fisici dell’Alcol.Parla di dispensari (oggi SERD-SERT)che lavorino a favore dei Clubs,che inviino qui le famiglie.
    Insomma,cerca di demedicalizzare il percorso, uscendo dalla patologia-cura,ed entrando nel disagio-cambiamento dei problemi alcolcorrelati e complessi.
    Non esiste miglior medicina della cura dello spirito,aggiungo io,al Club facciamo questo.
    Particolare attenzione và data poi all’importanza della formazione-i nformazione che già qui emerge come necessaria alla pari della serata di Club, addirittura si parla di SAT pre-inizio frequentazione,cosa su cui dovremmo riflettere, e forse puntare.
    Il primo colloquio poi, necessario e in cui credo molto per il buon inizio di ogni famiglia,deve essere svolto in maniera profonda e non dozzinale dal S.I. che ha una grande responsabilità e opportunità in questo breve lasso di tempo.

    Bruno.

    Rispondi

Lascia un commento