Capitolo ottavo – Eziologia dell’alcolismo

1.8.a – Introduzione Giuseppe La Rocca –Servitore insegnante di Club.

Il capitolo sull’eziologia dell’alcolismo racchiude in sé gran parte del pensiero di Hudolin. Infatti nella forma discorsiva che lo contraddistingue (perché il suo riferimento costante è alle famiglie dei Club, non solo alla comunità scientifica), accenna in vari passi al suo approccio ai PAC.

Anche i termini utilizzati, fatti alcuni aggiornamenti del resto già presenti nelle sue considerazioni (ad es. il superamento dei termini «alcolismo» e «alcolista»), risultano ancora attuali.

C’è da chiedersi perché Hudolin abbia inserito questo capitolo nel suo Manuale, tenuto conto che nel capitolo sugli approcci ai PAC vengono illustrati i diversi approcci (capitolo 5, Prima Parte), da cui poi discende l’intero percorso dall’eziologia al «trattamento», come si diceva allora. Il capitolo sembra nascere dalla sua formazione medico-psichiatrica, che egli criticò, ma non rinnegò mai, salvo poi concludere che «i fattori socio-culturali sono però i più importanti» nella genesi eziologica dell’alcolismo.

Dobbiamo ricordare che Hudolin fu uno psichiatra sociale e riteneva che la psichiatria sociale «non è un ramo particolare della psichiatria, ma è l’unica psichiatria possibile» (Hudolin, Famiglia territorio salute mentale, 1985, p. 167).

Quando Hudolin dice che «sulle cause dell’alcolismo si è molto discusso in passato e si continua a discutere», dice una verità ancora attuale. È molto acceso il dibattito ancora oggi, soprattutto in Italia in relazione alle attuali proposte di cure farmacologiche, «sponsorizzate» dai media e dalle case farmaceutiche che propongono un approccio «risolutivo» ai PAC e all’alcolismo stesso.

In realtà è vero proprio che a seconda dell’«ottica con cui il singolo o il gruppo guardano al bere e all’alcolismo», e con cui le varie scuole di pensiero (ricercatori) si accostano al problema, nasce questa o quell’altra proposta di trattamento.

Per chi pratica l’approccio ecologico sociale affidare la soluzione del problema ad un «trattamento» farmacologico, qualunque esso sia, è una regressione riduzionistica che non dà una risposta utile. Hudolin conosce le varie ricerche circa la presunta ereditarietà, ma lui stesso taglia corto e dice chiaramente che l’alcolismo non è ereditario, ma può essere presente in varie generazioni della stessa famiglia (è più semplice ed evidente guardare, invece, agli usi e alle abitudini di tali famiglie dove è sempre presente un elevato consumo di alcolici).

Poi supera lo stesso termine «alcolismo» che nell’approccio ecologico sociale «maturo» (dopo i congressi di Assisi dal 1993 al 1996) perde ogni significato, anticipando l’evoluzione successiva dell’alcologia. Nell’esaminare varie situazioni legate al rapporto tra consumo e sviluppo dei PAC fa riferimento al concetto di «tolleranza», che egli estende anche «ai cosiddetti consumatori normali, o moderati».

Imposta correttamente dal punto di vista eziologico il problema delle forme di alcolismo secondario a disturbi psichiatrici (dall’insufficienza mentale, ai disturbi del tono dell’umore, alle psicosi schizofreniche) che sono oggi, purtroppo, anche terreno di scontro tra servizi di Salute Mentale e Servizi per le dipendenze, laddove non vi sia stata una reale integrazione dei servizi ovvero non sia stato recepito l’approccio ecologico sociale e le indicazioni della parte più avveduta della comunità scientifica, che propongono di intervenire congiuntamente sulle due problematiche.

Oggi — complici le ristrettezze economiche — in varie regioni questo punto di vista si va faticosamente affermando, anche se questo approccio, nel momento in cui mette in discussione il bere alcolici degli operatori sanitari (siano essi medici, psichiatri, assistenti sociali, psicologi, educatori, ecc.), mette anche in crisi le loro scelte personali e di vita, provocando spesso rifiuti, clamorosi dietrofront e prese di posizione che poco hanno a che fare con il «Metodo Hudolin» dove al centro c’è l’uomo e la sua famiglia e non improbabili trattamenti farmacologici.

Hudolin conclude ribadendo chiaramente la sua propensione per le cause di tipo socio-culturale nella genesi dell’alcolismo. La scelta di affrontare i PAC attraverso un lavoro sulla comunità locale, per un reale cambiamento antropo spirituale o culturale, si rivela vincente e pone Hudolin come antesignano delle stesse indicazioni dell’OMS: approccio di comunità e lavoro di rete con il metodo gruppale e comunitario (che per noi fa perno sui Club Alcologici Territoriali).

1.8.b – Capitolo ottavo Hudolin

Sulle cause dell’alcolismo (NdR Abbiamo già detto ripetutamente che il termine «alcolismo», ritenuto superato dallo stesso Hudolin, è oggi considerato superato dalla comunità scientifica internazionale) si è molto discusso in passato e si continua a discutere anche ai giorni nostri. Le diverse opinioni dipendono in larga parte dall’ottica con cui il singolo o il gruppo guardano al bere e all’alcolismo; dipendono inoltre dall’appartenenza del singolo ricercatore ad una scuola piuttosto che a un’altra (NdR In altri termini, l’approccio al problema determina le conseguenze; se come AA l’alcolismo è una malattia inguaribile, mortale, ecc., anche con basi ereditarie e/o genetiche chiaramente non è messo in discussione il bere nella comunità di riferimento. Ci sono due categorie nette da una parte gli alcolisti, dall’altra coloro che bevono e non passeranno mai nell’altra categoria. Se invece si guarda all’alcolismo con l’ottica della neurofarmacologia, la chiave di volta è individuare il neurotrasmettitore o la carenza di un recettore che consenta di definire la eziologia del fenomeno e trovare il correttivo farmacologico adeguato).

Non si può individuare un’unica causa dell’alcolismo. Non è sostenibile affermare che l’alcolismo è conseguenza dell’indigenza o, al contrario, di situazioni di benessere.

  • (NdR Il nuovo DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, giunto alla quinta edizione), è passato da un approccio categoriale ad uno di tipo dimensionale, e viene adesso recuperato il termine usato molti anni prima da Hudolin come «disturbo da uso di alcol», facendo fuori in un sol colpo il termine «dipendenza» e «abuso». Ciò ci conferma l’attualità dell’approccio hudoliniano).
  • (NdR Su questo Hudolin fu categorico e in molte occasioni nel suo insegnamento diceva che a seconda del luogo in cui una persona con problemi di alcol viene accolta viene posta una diversa «diagnosi» (se si trova in un servizio psichiatrico avrà un problema di depressione, e questo sarà la causa del suo bere; se è in un reparto di gastroenterologia il problema sarà il danno epatico, ecc.).
  • (NdR È una notazione profetica: sempre più si sta discutendo oggi del problema del rapporto tra alcol e giovani, dimenticando che esiste una responsabilità dell’offerta proposta dal mondo degli adulti e che contano le abitudini delle famiglie di origine. Ancora per responsabilità degli adulti e degli interessi colossali che ruotano attorno ai consumi di alcol emergono le proposte di «consumare tutti, consumare meno», del «bere responsabile», dell’educare i giovani al bere «adeguato», «giusto», «moderato». La situazione attuale, caratterizzata dal crollo dei consumi e del numero assoluto di bevitori e per contro dall’aumento dei consumi tra i giovani da 15 a 25 anni, attiva «politiche» di stimolo dei consumi giovanili (si pensi alla sezione dell’Expo 2015 che pretende di istruire i bambini — nuovi potenziali consumatori — ad assaggiare il vino, contro la Carta Europea sull’Alcol del 1995, ai principi di promozione della salute e tante altre direttive nazionali e internazionali).

Alcune delle possibili cause dell’alcolismo sono già state in parte illustrate nel capitolo dedicato alla descrizione di alcuni approcci teorici ai disturbi alcolcorrelati. Le più recenti ricerche sul consumo di bevande alcoliche in un determinato gruppo dimostrano che la diffusione dell’alcolismo e dei disturbi alcolcorrelati è strettamente legata al consumo di alcolici nell’intero gruppo sociale. La diffusione è tanto più ampia quanto maggiore è il consumo di alcolici. Facciamo questa considerazione sulla base dei numerosi studi compiuti da Ledermann S. (1956, 1964) e successivamente anche da altri autori (NdR Ledermann, più volte citato in questo Manuale, affermò che ad una maggiore disponibilità di alcolici corrisponde un incremento del numero di consumatori; attualmente la riduzione generale dei consumi ha indotto i produttori a operare una specifica azione di marketing rivolgendosi a nuovi potenziali clienti da fidelizzare (giovani, donne, anziani). Non si può però ascrivere solo ai produttori l’incremento dei consumi delle cosiddette fasce «deboli» o più vulnerabili, anche altri fattori hanno concorso a ottenere tali risultati. Possiamo pensare per gli anziani all’allungamento dell’aspettativa di vita, a migliori condizioni socio-economiche, alla solitudine, al pensionamento, alla perdita degli affetti, ecc.; per le donne ad un effetto combinato dell’omologazione di comportamenti e stili di vita maschili, o anche al sovraccarico di funzioni plurime che la donna sopporta (madre, moglie, lavoratrice, ecc.); per i ragazzi gli esempi familiari, la mancanza di conoscenza dei rischi, le scelte di trasgressione tipiche dell’età, le pressioni del gruppo dei pari, ecc. fanno certamente la loro parte).

L’alcolismo è un disturbo assai frequente in alcune categorie di lavoratori: chi opera nel settore alberghiero, chi si occupa della produzione delle bevande alcoliche, chi è occupato nella produzione vinicola, tanto per fare alcuni esempi. È anche evidente un legame particolare fra alcolismo e fenomeni migratori, processi di nuova industrializzazione, situazioni di disagio (Korczak D. e coll., 1981).

L’aumento del consumo di alcolici e dell’alcolismo fra le donne dipende probabilmente anche dal mutato ruolo della donna nella società e da numerosi fattori culturali e sociali (NdR Oggi dobbiamo rilevare il fenomeno già accennato da Hudolin delle migrazioni dei profughi disperati che fuggono da guerre, persecuzioni, discriminazioni, fame, in cerca di migliori condizioni di vita. Talvolta la loro stabilizzazione in Italia li porta rapidamente a misurarsi con la grande disponibilità di alcol nel nostro Paese. Costoro, anche di religione musulmana ai quali sarebbe proibito il consumo anche occasionale della sostanza, si avvicinano al bere in maniera binge, sviluppando rapidamente gravi problemi internistici (cirrosi epatica o gravi problemi neurologici o psichiatrici), con un doppio isolamento, dal loro gruppo etnico di riferimento e dalla comunità locale che li ha accolti. A ciò si aggiunge che in famiglie di religione islamica l’uomo rimane sempre la figura preponderante, per cui è difficile far passare il messaggio dell’approccio familiare o del ruolo paritario della moglie rispetto al coniuge con problemi di alcol).

Il libero consumo di alcolici e le accresciute possibilità di accedere alle sostanze alcoliche favoriscono il manifestarsi dell’alcolismo. Ciò avviene soprattutto­ in coloro che non sono in grado di risolvere le varie difficoltà della vita, senza un aiuto esterno, che in questo caso è dato dall’alcol. È ormai definitivamente tramontata l’interpretazione di un tempo, secondo la quale l’alcolismo colpiva i soggetti asociali, quelli ai margini della società, come ad esempio i barboni.

Si può dimostrare, dati alla mano, che l’alcolismo è diffuso trasversalmente in tutti i gruppi sociali. La storia insegna che molti alcolisti erano persone degne di stima e di rispetto, uomini politici, artisti, scienziati.

Ai giorni nostri, grazie ad un elevato tenore di vita, ad un’alimentazione adeguata, al miglioramento dei rapporti sociali, l’alcolista può conservare a lungo sia il posto di lavoro che il proprio ruolo nella società. Di conseguenza i disturbi fisici e psichici dovuti all’alcol possono essere mascherati più a lungo rispetto al passato. L’alcol rende allegri e fa aumentare la fiducia in sé, libera dalle inibizioni, allenta le tensioni. Grazie alla sua azione, le preoccupazioni vengono dimenticate e la vita intera sembra più accettabile.

In altre parole, l’alcol spinge ad una fuga dalla realtà, dai problemi e dalle difficoltà di tutti i giorni. Il motivo principale per cui molte persone continuano a bere è che così trovano il coraggio di affrontare la realtà quotidiana. Anche per questo l’alcol conduce al cosiddetto consumo normale, sociale, permesso, controllato, moderato (NdR Qui Hudolin sbilancia la sua tesi eziologica a favore del «male di vivere» presente nelle nostre comunità, alle difficoltà della vita che ognuno tenta di affrontare da solo e laddove ciò diventa intollerabile per andare avanti l’alcol «aiuta» a far sembrare la vita più accettabile. Inoltre da una spiegazione semplice sull’eziologia del «bere moderato», da intendere come quel continuum che va dal non consumo, al bere cosiddetto «moderato o sociale», fino agli estremi dell’«alcolismo»). Ed è a causa di queste sue caratteristiche che il trattamento degli alcolisti è particolarmente difficoltoso.

Chi si è abituato a ottenere piacere e oblio da questa sostanza, difficilmente vi rinuncia. Inoltre gli alcolici sono sostanze bene accette dalla società (NdR Questa difficoltà si incontra nei Corsi di Sensibilizzazione all’approccio ecologico sociale ai problemi alcolcorrelati e complessi secondo il metodo Hudolin. Chi lavora con le famiglie come servitore insegnante di Club, una volta uscito dal corso, conosce bene la «complessità» del sistema famiglia-alcol e sa come sia veramente «difficoltoso» (come dice Hudolin) fin dal primo colloquio di accoglienza muovere equilibri familiari stabilizzati. Inoltre quanto Hudolin afferma, oltre che alla famiglia con il problema del bere, sembra essere rivolto anche al servitore insegnante che — se non ha ancora deciso cosa fare del «suo» bere — si trova immerso nelle stesse contraddizioni in cui si dibatte la famiglia: l’alcol dà piacere e oblio e, a dispetto degli innumerevoli problemi che causa, è sostanza accettata (legale) nella società. È una situazione ben nota in tutte le professioni di aiuto: chiunque vada a «trattare» un problema si trova messo in discussione in un proprio comportamento simile; anche per questo pensiamo superata la dizione «trattamento» a favore di «un processo di cambiamento» che coinvolge tutti fino a modificare la cultura dell’intera comunità).

L’alcol, per il suo gradevole effetto, stimola i consumi. Col tempo, poi, si sviluppa l’assuefazione e nasce il bisogno di assumere quantità sempre maggiori per ottenere l’effetto desiderato, effetto che all’inizio si poteva raggiungere anche con quantità minori. Questo fenomeno viene definito tolleranza.

La tolleranza varia da individuo a individuo e dipende da diversi fattori: genetici, fisici, psicologici, probabilmente anche sociali. Qualche volta la tolleranza si manifesta lentamente; qualche volta invece è presente fin dall’inizio: si parla allora di tolleranza primaria. Talvolta si manifesta improvvisamente: è la cosiddetta tolleranza acuta. Quando alla concentrazione di alcol nel sangue dovrebbe corrispondere uno stato di ubriachezza, che invece non si manifesta, bisogna sospettare un caso di alcolismo (NdR Hudolin spiega in maniera semplice l’assuefazione e la tolleranza all’alcol, cosa che con le cognizioni del tempo era più che accettabile. L’opera di divulgazione e di semplificazione, tipica dei grandi scienziati, non deve indurre a pensare egli non fosse a conoscenza di ricerche qui non esplicitate. Oggi sappiamo dagli studi di neuro-imaging che è possibile localizzare le aree cerebrali del piacere, analizzare a fondo il circuito della «ricompensa» e della memoria a essa collegata, che rimane «segnata» nel tempo, spesso collegata alle «ricadute» attraverso stimoli interni o esterni estremamente complessi e a volte non prevedibili e prevenibili. Riguardo alla tolleranza nelle persone con PAC gravi sembrerebbe rimanga una costante nel tempo, per quanto la persona sia astinente da lungo tempo (fenomeno ampiamente noto): quando la persona ricade nel consumo riprende per così dire da dove ha lasciato. Tale osservazione — oggi supportata dalle evidenze scientifiche — rende anche ragione del perché un alcolista (o un grave bevitore problematico come è preferibile dire oggi) non può tornare mai più ad un «bere moderato». A tal proposito, senza la pretesa che l’aneddoto sia risolutivo, vorrei raccontare un episodio che risale all’ottobre del 1987, quando Hudolin «scese» per la prima volta in Sicilia per un Corso di Sensibilizzazione a Siracusa. Non mi capacitavo per quale oscura causa l’alcolista non potesse più tornare ad un bere moderato. Alle mie pressanti insistenze in margine al corso Hudolin mi disse brutalmente che ciò avviene perché «l’alcolista ha una ferita in testa!». Ciò placò le mie angosce neurobiologiche. Dalle attuali conoscenze delle neuroscienze sappiamo che la «ferita in testa!» (tolleranza) esiste e ciò rende ragione di certi inspiegabili abbandoni e ricadute e di come sia riscontrabile l’unicità del legame uomo-alcol e della multifattorialità che contribuisce a determinarla (fattori genetici, fisici, psicologici e sociali). È chiaro che pur rimanendo tracce riattivabili della «vecchia» tolleranza, l’investimento e la crescita atropospirituale della persona (e della sua famiglia) in un percorso di cambiamento, che non dovrebbe mai arrestarsi, le nuove scelte di vita la controbilanciano e mettono sullo sfondo l’alcol e i problemi da esso causati).

  • (NdR Qui Hudolin introduce il concetto a lui caro dell’unicità del rapporto dell’individuo con l’alcol, quindi non esiste un solo alcolismo, ma tanti «alcolismi», ognuno ha un diverso rapporto con l’alcol e quindi ci sono tanti modelli anche del «bere moderato»).
  • (NdR Qui Hudolin utilizza le categorie diagnostiche classiche della tradizione psichiatrica europea, pur conoscendo le nuove classificazioni nosografiche internazionali (ICD IX e X) e statunitensi (DSM III), che cita nel Manuale). Molte volte è presente nei tossicodipendenti. Oggi si parla e si scrive molto di questo tipo di alcolismo perché è sempre più frequente riscontrare dipendenze incrociate o combinate tra alcol e altre droghe (Freed E.X., 1973; Roghmann R., 1988) (NdR Hudolin accenna223 al possibile terreno d’incontro con l’ampia area della salute mentale. Sia nelle regioni d’Italia dove i Servizi per le Dipendenze sono all’interno dei Dipartimenti di Salute Mentale, sia in quelle regioni dove invece i Servizi psichiatrici sono sempre stati separati dai SerT, da molto tempo si assiste ad un costante «litigio» sulle competenze e sulla titolarità della presa in carico della persona con PAC. In altre parole bisogna stabilire se i disturbi da uso di alcol sono collegati o meno all’insorgenza di problemi psichiatrici; cioè se una persona prima di iniziare a bere ha problemi psichiatrici, sembra evidente anche al profano che vanno trattati i disturbi psichiatrici fonte dell’inizio dei consumi (quasi fosse un’autocura, secondo una dizione cara agli psichiatri). Ma se i disturbi mentali insorgono dopo l’inizio di un uso consistente e continuativo di alcolici, potremmo concludere che è prioritario sciogliere il legame tra la persona e l’alcol. Dopo aver discusso di questi «trattamenti sequenziali», è stata «inventata» soprattutto negli USA la definizione «amministrativa» di «doppia diagnosi», per cui entrambi i servizi (Salute Mentale e SerT) dovrebbero collaborare nell’interesse della persona e della sua famiglia. Purtroppo così non è nella prassi, secondo l’approccio ecologico sociale i due problemi vanno trattati insieme, così come fanno i Club Alcologici Territoriali, (cfr. V. Hudolin, Sofferenza multidimensionali della famiglia, 1995, pp. 102-104). Hudolin indicò una soluzione nella costruzione del Centro Alcologico Territoriale Funzionale inteso come un tavolo di lavoro tra pubblico e privato).
  • (NdR Le ricerche epidemiologiche attuali (vedi E. Scafato et al., Epidemiologia e monitoraggio alcolcorrelato in Italia, Rapporto 2012) e le numerose evidenze scientifiche hanno fatto risaltare come non esiste consumo senza rischio e che oltre 60 patologie sono direttamente correlate al consumo di alcolici. Inoltre, in effetti sempre più raramente, il medico di famiglia sempre più di rado «consiglia» di bere una bevanda alcolica per contrastare una patologia cardiocircolatoria o per migliorare il tono dell’umore. È invece altamente preoccupante che ancora oggi meno del 14% (v. Scafato) dei MMG indaga se il proprio paziente/cliente consumi o meno alcolici in qualunque quantità, così sfuggono ad una diagnostica/segnalazione precoce ai Servizi o ancor meglio ad un invio precoce ai Club. Un numero molto alto di persone con semplici consigli o con il cosiddetto «Intervento Breve» (un metodo manualizzato di individuazione precoce e di invio al trattamento di persone con PAC, consigliato dall’OMS) potrebbero dare una alla propria vita e tutelare la propria salute fisica e mentale (familiari conviventi compresi).
  • (NdR Si tratta evidentemente di una indicazione provocatoria come talvolta faceva di Hudolin, comunque ad esempio «l’alcolizzazione» di alcune forme di carcinoma epatico è una procedura utilizzata in ambito gastroenterologica). In questo modo potrebbe almeno controllare il dosaggio meglio che consigliando al paziente di bere l’alcol veicolato in una bevanda.

I fattori eziologici dell’alcolismo possono essere schematicamente suddivisi in tre gruppi.

Si può affermare che pressoché in ogni caso di alcolismo, tutti e tre i gruppi di fattori hanno un loro peso. I fattori socioculturali sono però i più importanti.

Oggi si ritiene che l’alcolismo non abbia un’unica causa, ma lo si considera piuttosto come un disturbo multifattoriale che determina un modello di comportamento o, meglio, un particolare stile di vita.

(NdR Hudolin conclude con l’espressione «stile di vita» che all’epoca non era accettata e fu aspramente criticata e rigettata. Nelle conclusioni rimarca e riassume che le cause dell’alcolismo sono certamente da ricercarsi nella triade biologica, psicologica e socio-culturale, propendendo per questi ultimi. Il Club come lo conosciamo oggi ha il compito ultimo di innescare il cambiamento di quella cultura sanitaria e generale che continua a difendere il bere. Non abbiamo «prove» certe che il movimento dei Club in Italia abbia avuto il suo peso nel ridurre drammaticamente i consumi di alcol, ma è sicuro che ha dato un contributo al cambiamento della cultura. In questo senso i Club hanno avuto e avranno ancora un grande ruolo nel proporre scelte alternative che siano in linea con la protezione e promozione della salute, ma sono anche antesignani di un’utopica società solidale e accogliente che guardi solo all’uomo nel suo complesso).

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